Por Ignacio L. Uriarte
Hoy 18 de abril nos encontramos en casa, día 30 de cuarentena. Practicando una extraña situación mundial de aislamiento social preventivo (medidas terapéuticas no farmacológicas de control de enfermedad). Evaluando hasta aquí lo acontecido, pienso desde mi profesión –medico Inmunologo, con orientación a inmunodeficiencias primarias- cuando somos consultados para evaluar un paciente con posibilidad de compromiso inmune, en contexto de una infección particular (germen atípico, evolución tórpida, localización infrecuente, frecuentes infecciones…) siempre debemos considerar qué características particulares le caben al microorganismo patógeno. Considerando entonces a nuestro rival, suponiéndonos como huéspedes anfitriones en plan de dar batalla, es necesario conocer a nuestro digno adversario.
El SARS-CoV-2 es un coronavirus β, que está envuelto, virus de ARN de sentido positivo no segmentado (sarbecovirus subgénero, Subfamilia de Orthocoronavirinae). Coronavirus (CoV) se dividen en cuatro géneros, incluidos α−alfa /β− beta / γ− gama/ δ- delta CoV. Solo α- y β-CoV pueden infectar mamíferos, mientras que γ- y δ-CoV tienden a infectar a las aves. Seis CoV se han identificado como virus susceptibles a los humanos, entre los cuales los α-alfavirus, existen algunos con baja patogenicidad, causa síntomas respiratorios leves similares a un resfriado común. Los otros dos conocidos βeta Corona Virus, SARS-CoV y MERS-CoV conducen a graves y infecciones potencialmente fatales del tracto respiratorio. Habiendo causado brotes epidémicos en el año 2002 y 2012 respectivamente. Nuestro rival, está dentro de este último grupo de “peligrosos”.
Basado en la secuenciación del genoma del virus, resultados y análisis evolutivo, se sospecha que el murciélago es el huésped natural del origen del virus, y el SARSCoV-2 podría transmitirse desde los murciélagos a través de huéspedes intermedios desconocidos para infectar a los humanos. Ya esto es historia. Hoy sabemos que el virus se transmite de persona a persona, por contacto estrecho y secreciones respiratorias, no sabemos aun si la materia fecal y otros fluidos corporales también son transmisores.
Estos datos justifican el estado actual de situación: virus nuevo, al cual no había indicios o datos que justifiquen previa circulación, pandemia (nombre femenino, enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región), enfermedad emergente (son enfermedades nuevas, o enfermedades conocidas que aparecen en áreas por primera vez o que presentan manifestaciones desconocidas o indiferenciadas; como fue la peste bubónica, la gripe española, el SIDA/HIV, SARS, H1N1, H5N1, influenza aviar, el virus ébola, entre otros, que han causado pánico y terror en el pasado y no tan pasado…) que nos supone a todos huéspedes (anfitriones –host en ingles-) susceptibles. Significando que todos somos pasibles de ser infectados y desarrollar la enfermedad. Esto es prevenible, porque las gotitas respiratorias que llevan del viaje al virus y lo transmiten, no viajan más de 2 metros. De la misma forma se transmiten el virus de la gripe, y todos los virus respiratorios. Con un posible contagio del 75% en este caso en particular, en esta fase esto representa que cada persona infectada, podría contagiar a 3 personas susceptibles.
Su primo, el SARS-CoV fue aislado no sólo a partir de muestras de pulmón e intestino, sino también en otros órganos. Hallazgos que sugieren que el SARS es una enfermedad sistémica con diseminación extra pulmonar generalizada. Dando como resultado la presencia del virus no solo en secreciones respiratorias, sino también heces, y posiblemente otras secreciones.
En general, una infección viral cualquiera, atraviesa 3 estadios. Que le permiten su infección y diseminación en el huésped, y mantenimiento en la naturaleza.
1. Infección inicial del hospedero. En esta etapa el virus se adsorbe a células susceptibles y luego penetra tejido del hospedero.
2. Diseminación de la infección. El virus puede multiplicarse y diseminarse localmente o a través del cuerpo.
3. Egreso del virus al exterior.
Esta situación puede desarrollarse sin causar enfermedad aparente en el hospedero: es el caso de las infecciones denominadas subclínicas o asintomáticos. Por el contrario, en otras ocasiones se producen un conjunto de signos y síntomas generales, que pueden estar o no relacionados a la infección generada por un virus determinado. Esto es lo que se conoce como “cuadro viral”.
El tiempo que transcurre entre la infección inicial del hospedero y la producción de enfermedad corresponde al período de incubación de la misma. Luego sucede el periodo clínico o sintomático si así corresponde, y finalmente la convalecencia, en caso de ganar la batalla.
En el caso de este virus, la enfermedad, llamada COVID19, la infección cursa en su evolución por 3 fases:
– Fase I de inicio de infección y respuesta viral. Va desde el día 1 al día 7 aproximadamente desde el inicio de los síntomas
– Fase II o fase pulmonar: Del día 7 al día 10/15 Fase pulmonar o respiratoria con o sin hipoxia, necesidad de Oxigeno suplementario. Los métodos de detección de anticuerpos (serología) comienzan a ser positivos.
– Fase III o fase hiperinflamatoria: A partir del día 10-15, especialmente en mayores de 65 años y pacientes con factores de riesgo.
Evolución: con la escaza evidencia acumulada hasta aquí, COVID-19 se presenta de forma leve o moderada en el 80% de los pacientes y de forma moderada, o grave en el 20% de los pacientes, pero estos datos podrían no reflejar la realidad particular de cada país.
Nuestro equipo
La respuesta inmune, nuestras defensas, que repelen la infección viral, cuentan con un complejo e integrado sistema de respuesta que se inicia desde la normalidad de las estructuras anatómicas y barreras limitantes, hasta microscópicos componentes celulares y solubles, que intervienen todos relacionados en el control de la infección. Esta respuesta, como cualquier respuesta ordenada y efectiva debe tener un comienzo, un final y su justo equilibrio.
La inflamación es una parte indispensable de una respuesta inmune efectiva, sin la cual la eliminación exitosa de un agente infeccioso es difícil. La respuesta inflamatoria comienza con el reconocimiento inicial de un patógeno, que luego media el reclutamiento de células inmunes, elimina los patógenos y, en última instancia, da como resultado la reparación del tejido y el retorno a la normalidad. Algunos virus, como SARS Cov, utilizan este mecanismo a favor para generar más daño y diseminación.
En este sentido podemos suponer que tanto una respuesta defectuosa como excesiva y prolongada (no hay mal que dure 100 años, ni nadie que viva para soportarlo) van en detrimento de la contención adecuada del germen, y provocan más daño que soluciones, llegando incluso la muerte. Es por esto que los grupos de riesgo, podrían presentar alguna alteración de este balance de respuesta inmune, lo cual condiciona peores evoluciones y pronostico.
De las evidencias acumuladas hasta aquí, hay indicios que indicarían que la reacción inflamatoria excesiva que se produce como respuesta a la infección está relacionada con peores pronósticos.
Los tratamientos utilizados como intervención farmacológica frente a la enfermedad están orientados a tratar y contener al virus propiamente dicho, o a modular o disminuir la respuesta inflamatoria. Asociados estos, con todas las medidas terapéuticas que corresponden para cada fase de la enfermedad.
Al tratarse de un virus emergente, nuevo, en una situación inaudita nunca antes vista, posiblemente en la historia. Donde se conjugan pandemia, globalización y alta conectividad global. Hay que tener mucha precaución a la hora de emitir juicios apresurados respecto a posibles tratamientos. En las últimas semanas, se ha considerado una variedad alucinante de posibles terapias. Todavía no se ha demostrado que ninguno sea efectivo en ensayos rigurosamente controlados. Estos deben pasar la prueba del tiempo, que no tenemos, para definir con certeza su utilidad concreta.
Es por esto que se ha creado una asociación: Acelerando las Intervenciones Terapéuticas y Vacunas COVID-19 (ACTIV) desarrollará un marco de colaboración para priorizar las vacunas y los medicamentos candidatos, racionalizar los ensayos clínicos, coordinar los procesos reguladores y / o aprovechar los activos entre todos los socios para responder rápidamente al COVID-19 y futuras pandemias, en el Instituto nacional de salud (NIH) de EEUU, en conjunto con la estrategia de tratamiento llamada SOLIDARIDAD propuesta por OMS, de la cual nuestro país forma parte.
A la fecha hay una combinación de tratamientos prometedores, antivirales, inmunosupresores, y transfusión pasiva de anticuerpos de pacientes convalecientes, que son alentadores. También se encuentran estudios abiertos reclutando pacientes graves o fallecidos, SIN factores de riesgo y menores de 50 años de edad, evaluando la posibilidad de la existencia de susceptibilidad genética, individual, a infección por este patógeno.
En nuestro país fallecieron 132 personas, 80 de los fallecidos presentaban factores de riesgo, 24 no tenían factores de riesgo y 24 se encuentran sin dato reportado aún; 44 presentaban más de un factor de riesgo.
Sinceramente no sé cuándo termina este partido, muy posiblemente cuando disminuya la cantidad de susceptibles o se descubra una vacuna universal, gratuita, eficaz y segura para su aplicación (lejos en el tiempo).
Para el adecuado control de esta enfermedad el enfoque está centrado en el distanciamiento social, una adecuada higiene de manos y ambiental, para lograr una disminución de la transmisión de la enfermedad y de esta manera la ocurrencia de casos se produzca de forma tal que el sistema de salud pueda dar la respuesta necesaria.
Probablemente pasado este periodo agudo, se transformará en una enfermedad de circulación estacional, como ocurrió en el caso gripe H1N1 2009, y se sumará a la lista de virus respiratorios estacionales.
La incertidumbre es parte central de este fenómeno único que nos toca transitar como sociedad globalizada. Genera estrés, ansiedad y pena, dolor. Este brote es más que un fenómeno medico de cuidados intensivos, más bien es un problema de salud pública y con nivel de crisis humanitaria. Requerirá para su favorable solución, más que un enfoque medico sanitarista, también de científicos sociales, epidemiólogos, expertos en logística, psicólogos y trabajadores sociales para intentar dar una solución integral al problema.
Ignacio L. Uriarte
Medico Inmunólogo – Pediatra
Jefe de Área de Diagnóstico y Tratamiento de Inmunología y Alergia HIEMI “V. Tetamanti”
Profesor Titular UA Agentes Mecanismos de Defensa y Nutrición, Escuela Superior de Medicina, Universidad Nacional de Mar del Plata.